本文轉自：哈爾濱日報

ZAKER 哈爾濱記者 于勇瀾

今年76歲的徐大娘清晨起床時不慎摔倒，到醫院就醫時被告知無法使用醫保。徐大娘很是不解，于是向醫保部門咨詢能否享受醫保待遇。那么像徐大娘這種情況，醫保到底能不能給予報銷呢？到底哪些情況醫保可以報銷，哪些情況醫保不能報銷呢？

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醫保能否報銷實質上是由基本醫療保險基金（以下簡稱：醫保基金）支付范圍決定的。2021年1月19日，國家醫療保障局會同財政部印發了《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》，其中明確規定了醫保基金的支付的范圍及不予支付的范圍。基本醫療保險按照規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍支付，也就是我們常說的“醫保目錄”；補充醫療保險、醫療救助參照政策范圍內費用范圍執行。同時，《意見》還規定了以下6種醫保基金不予支付的情形：

一是應當從工傷保險基金中支付的。也就是說發生工傷的醫療費用，應當由工傷保險基金支付，不應由醫保基金支付。

二是應當由第三人負擔的。對于交通事故等存在第三方責任的情形，一般應先由公安部門認定責任，如果第三方承擔全部責任，則不應由醫保基金支付；如果第三方承擔部分責任，其他責任由參保人自行承擔，那么醫保基金根據參保人應承擔的責任，按比例將產生的醫療費用納入醫保基金支付范圍，按醫保規定報銷。

三是應當由公共衛生負擔的醫療費用。這是由于各級衛健部門管理著一項公共衛生專項經費，這項經費由各級政府通過財政預算負擔。

四是在境外就醫的。也就是說醫保基金支付范圍是在我國境內的定點醫療機構；除急診外，在我國境內非定點醫療機構就醫的，醫保基金也是不予報銷的。

五是體育健身、養生保健消費、健康體檢。醫保基金主要用于參保患者的醫療費用，這些消費不屬于醫療費用，因此醫保基金不予報銷。

六是國家規定的醫保基金不予支付的其他費用。因此，像徐大娘這種沒有第三方責任的意外受傷的情況，醫保是可以報銷的。近幾年，醫保基金管理越來越規范，醫保報銷也更加人性化。醫保部門會站在維護參保人權益的角度，只要不屬于上述6種醫保基金不予支付范圍的，均可按照規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍支付。如果您遇到意外受傷的情況，只要在就診時同醫生講清楚，醫保部門根據病例記載內容，都會按照有關規定給予報銷。